日比 八束

永続的副甲状腺機能低下症は，甲状腺全摘術で懸念すべき合併症の一つである。今回甲状腺全摘を要する疾患ごとに，副甲状腺の機能温存状況を検討した。その結果，術後１年の時点でintact PTH値が正常値下限であった症例の頻度は甲状腺癌症例で0.78％，バセドウ病で2.0％，非中毒性甲状腺腫では０％であった。また副甲状腺が将来過形成をきたす可能性のある重症慢性腎臓病やMEN2A型への甲状腺全摘を施行した症例では副甲状腺を全摘し，一部前腕筋肉内へ自家移植したがこれらの症例で永続的副甲状腺機能低下症をきたしたものはなかった。副甲状腺の温存状況は個々の症例や対象疾患により様々ではあるが，まずは発見しやすい上腺を確実に術中に同定することが重要と思われる。

当院では，2005年４月以降，１cm以上の甲状腺乳頭癌に対しては甲状腺全摘術およびD2a郭清を基本術式として原則施行してきた。一方，2010年10月に甲状腺腫瘍診療ガイドラインから甲状腺乳頭癌に対する「診断と治療のアルゴリズム」が作成委員会のコンセンサスに基づいて提示され，当院でのその術式選択について再考するべき時期が来たのではないかと考えている。本稿では2005年４月から2013年12月までに甲状腺全摘術およびD2a郭清を施行したT1bN0M0以上の甲状腺乳頭癌症例249例の手術成績を検証し， 'gray zoneの甲状腺乳頭癌に対する術式' を再検討した。現在は外来にて30mCiの放射性ヨードアブレーションが可能となり，gray zone乳頭癌に対し全摘術が選択する施設もあるいは増加してくると思えるが，その一方でその合併症リスクを十分承知して，これを術中回避する努力を絶やさないことが義務づけられる。

乳頭癌を合併した甲状腺好酸性細胞腺腫を経験したので報告する． 甲状腺の好酸性細胞腫瘍は良性， 悪性の鑑別が術前には困難であり， また好酸性細胞癌は悪性度が高いとの報告も散見される． 一般的には手術が第一選択とされているが， 実際に吸引細胞診で好酸性細胞腫瘍が疑われると， どの段階で手術に踏み切るべきか判断に迷うことが多い． 好酸性細胞腫瘍 28 例を集計し， そのうち吸引細胞診で好酸性細胞腫瘍が疑われた 9 例について検討すると， 腫瘍径は 1.5 cm から 13 cm まで， 中央値は 2.5 cm で， 自験例が最も小さかったが， 概ね 2 cm 前後から手術がなされていた． このように， 腫瘍径が 2 cm 前後で手術が施行されていることは， 手術適応の目安になると考えられた．

胸腺様分化を示す癌（以下，ITET/CASTLE）は，甲状腺癌において稀な組織型で，術前診断が困難なことが多い。しかし，腫瘍の局在や細胞診所見よりITET/CASTLEを術前に鑑別の１つとして考慮することは可能である。今回，術前診断が困難であったITET/CASTLEの１例を経験した。文献的考察を加えて報告する。症例は64歳男性。頸部腫瘤を自覚し，当院へ紹介受診となる。頸部超音波検査にて，甲状腺右葉下極から尾側方向へ進展する4.2×4.6×2.9cmの腫瘤を認めた。穿刺吸引細胞診では，乳頭癌・濾胞性腫瘍とは異なる悪性細胞を認めた。FDG-PET/CTにて同部位に集積を認めたが，他の部位に悪性腫瘍を疑う集積はみられなかった。甲状腺右葉切除・頸部リンパ節郭清術を施行。右内頸静脈・右反回神経・食道筋層への浸潤を認めたため合併切除を行った。病理標本では異型上皮細胞が島状・索状に増生しており，厚い結合組織で分画されていた。CD5免疫組織染色で陽性を呈し，ITET/CASTLEと診断した。

78歳，男性。15年前に他院で甲状腺癌の手術をされたが，12年前に局所再発し摘出術を施行した。11年前，5年前にも局所再発し，放射線を計85Gy照射したが，その後も腫瘍は増大し，1年前より出血量が多くなったため当院外科へ紹介され，外科より当科へ紹介された。<br>初診時右前頸部に易出血性で悪臭を伴う腫瘤を認めた。腫瘍からの出血が多いため右上甲状腺動脈塞栓術を4回施行し，局所コントロールのためにMohs氏法を施行した。Mohs氏法により腫瘍局所からの出血量は減り，腫瘍も縮小して患者のquality of life（QOL）を改善し得た。