小林 義和

Abstract Background The COVID-19 pandemic led to concerns about the potential airborne transmission of the virus during dental procedures, but evidence of actual transmission in clinical settings was lacking. This study aimed to observe the behavior of dental sprays generated from dental rotary handpieces and to evaluate the effectiveness of high-volume evacuators (HVEs) using laser light sheets and water-sensitive papers. Methods A dental manikin and jaw model were mounted in a dental treatment unit. Mock cutting procedures were performed on an artificial tooth on the maxillary left central incisor using an air turbine, a contra-angle electric micromotor (EM), and a 1:5 speed-up contra-angle EM (×5EM). Intraoral vacuum and extraoral vacuum (EOV) were used to verify the effectiveness of the HVEs. The dynamics and dispersal range of the dental sprays were visualized using a laser light sheet. In addition, environmental surface pollution was monitored three-dimensionally using water-sensitive papers. Results Although the HVEs were effective in both the tests, the use of EOV alone increased vertical dispersal and pollution. Conclusions The use of various types of HVEs to reduce the exposure of operators and assistants to dental sprays when using dental rotary cutting instruments is beneficial. The study findings will be helpful in the event of a future pandemic caused by an emerging or re-emerging infectious disease.

Study Design Case Report. Objective To discuss the case of a 55-year-old man who complained of swelling and pain in the left cheek. Methods Computed tomographic images showed a shadow of retained electric toothbrush head in the left infratemporal fossa, heterotopic free air, and abscess formation in the masticatory space. Foreign body removal and surgical drainage were performed under general anesthesia. Result The patient was discharged 6 days postoperatively. Conclusion Computed tomography should invariably be performed on patients with intraoral impalement injury.

近年，口唇口蓋裂患者に対する二次的顎裂部骨移植術の術後評価に，CT画像を用いた検討が報告されている．われわれは，二次的顎裂部骨移植術による骨架橋容積の評価と，骨架橋成立に寄与する予後規定因子を明らかにするため，CT画像を用いた検討を行ったので報告する．二次的顎裂部骨移植術を行った片側性唇顎裂（unilateral cleft lip and alveolar: UCLA），片側性唇顎口蓋裂児（unilateral cleft lip, alveolar, and palate: UCLP）の各30例，計60例を対象とし，術前後にCT画像を撮影した．骨欠損腔の容積から顎裂部骨架橋率を算出し，その予後規定因子について検討を行った．骨架橋率の中央値は片側性唇顎裂で83.6%，片側性唇顎口蓋裂で66.3%となった．単変量解析，多変量解析双方において，口蓋裂の有無および術前の顎裂部骨欠損腔容積の大きさが有意な予後規定因子として抽出された．顎裂部誘導歯の種類や萌出状況は予後に関連しなかった．

近年，口唇口蓋裂患者に対する二次的顎裂部骨移植術の術後評価に，CT画像を用いた検討が報告されている。今回われわれは，二次的顎裂部骨移植術による骨架橋の成立に寄与する予後規定因子を明らかにするため，CT画像を用いた後方視的検討を行った。<br>13例に対し，患側上顎中切歯の根尖部，歯根中央部，歯槽骨頂部の高さに相当する断層面において，唇側，歯槽中央，口蓋側の，計9ヶ所で術後の骨架橋について評価した。骨架橋は，歯根中央部唇側では全例で認められ，以下，歯根中央部歯槽中央9例（69.2%），根尖部唇側および歯槽骨頂部歯槽中央8例（61.5%），歯槽骨頂部唇側6例（46.2%），歯根中央部口蓋側5例（38.5%），歯槽骨頂部口蓋側4例（30.8%），根尖部歯槽中央および口蓋側3例（23.1%）と続いた。また，単変量ロジスティック回帰分析の結果，歯根中央部の高さにおいて，歯槽中央および口蓋側では術前の顎裂幅径が術後の骨架橋成立に対する予知性の高い指標となることも明らかとなった。

症例は72歳男で、血管造影で4ヶ所の未破裂脳動脈瘤と、右舌深動脈分岐部に直径2.5～3.0mmの動脈瘤を指摘されていた。脳動脈瘤の1ヶ所が破綻してクモ膜下出血を発症し、クリッピング術および脳槽洗浄術が施行され、脳血管攣縮に伴う血流障害改善薬としてチクロピジンとオザグレルを投与した。術後経過良好であったが、14日目に舌と口底部が突然腫脹し、呼吸困難を訴えた。SpO2は酸素投与下で85～88%、意識レベルはHunt & Hess分類Grade 3で、舌は硬口蓋部まで挙上し、腫脹は咽頭部や顎下部まで波及していた。手術室でsniffing positionから経口挿管を試みたが喉頭展開は不可能で、脳神経外科医の介助を得ながら気管支ファイバースコープを用いた経鼻挿管を試み、2回目に気道を確保できた。CT所見より舌動脈瘤の破裂が判明し、ICUでの集中治療により5日目に気管チューブを抜去した。見当識障害以外に異常はなく、一般病棟に移送した。

1歳10ヵ月の女児。Pierre Robin Sequenceおよび口蓋裂の診断のもとに口蓋形成術(粘膜弁法)を施行した。手術直後、術野からの少量の出血を認め、口腔外科医が5分間圧迫止血を行い、止血を確認して小児病棟へ帰室させた。帰室2時間後に再出血を認め、口腔外科医が圧迫止血で対応した。その50分後に再々出血し、陥没呼吸とチアノーゼが出現し始めた。かけつけた小児科医が救命処置を行ったが改善傾向は認められず、院内救急コールを要請した。応援にかけつけた麻酔科医とICU医師がアンビューバッグで補助換気を行ったが徐々に換気困難となり、気管挿管を試みたが、唾液とセルロイド製口蓋床(シーネ)から溢れ出た血液などで挿管困難であった。SpO2の低下と徐脈傾向を認めたためアトロピンとアドレナリンを投与した。ICU医師の判断で輪状甲状腺間膜に16G針を穿刺したところ、直後にSpO2が99%まで回復した。自発呼吸を保ちつつ直ちに手術室へ移動して経口気管挿管と止血術を行い、救命することができた。

【緒言】Russell- Silver症候群（以下RSSとする）は子宮内発育遅延，生後のcatch up growthを伴わない低身長，相対的大頭を伴う逆三角形の顔貌を特徴とする症候群で，顔面頭蓋の発育不全や左右非対称に起因する不正咬合に対し歯科矯正治療が行われることがあるが，口蓋裂の合併は希である。今回われわれは口蓋裂を伴ったRSSの1例を経験したので報告する。<br>【症例】患児は当センター初診時6か月の女児，2007年8月，在胎39週，正常分娩で出生，出生時体重1334g，身長39cm，Apgar score 4/8，極低出生体重児のため，翌日近市民病院小児科へ搬送された。呼吸に問題なく，心エコーでも異常は認められなかった。口蓋裂が確認されたが哺乳は可能であった。頭部CT，MRI検査が追加されたが異常所見なく，11月，体重2315gで退院となった。<br>その後経管栄養も併用されたが，体重増加は不良，口蓋裂による哺乳障害が原因と考えられ，2008年2月当センター初診となった。口蓋床を作成し，当院小児科と併診していたが，発育遅延，逆三角形の顔貌，下肢長の左右差などから，RSSが疑われた。遺伝子検査にて11番染色体短腕H19-DMRの低メチル化によるエピジェネティック変異が確認され，特徴的な臨床徴候とあわせて，RSSの診断が確定した。言語を含め発達遅延は認めなかったため，2010年9月，3歳1か月時に体重6365gで口蓋形成術を施行した。口裂狭小で開口量も少なく，挿管は可能であったが，ディングマン開口器を装着できなかった。万能開口器による強制開口で20mmの開口量が得られ，舌を牽引，圧排しながら手術を施行した。術後の合併症はなく，外来にて経過観察中である。<br>【結語】分子遺伝学的研究の進展により，RSSの多くでエピジェネティックな変異が確認されるようになり，成長発育障害の本態が明らかとされ，成長発育障害に対して成長ホルモン療法が適応されるようになった。RSS患児への口蓋裂治療では，その病態をよく理解した上での対応が重要と考えられた。

3歳9ヵ月男児。糖原病Ib型患児であり、左側完全唇顎口蓋裂、舌小帯強直症、中心静脈ポート破損の診断で、口蓋形成術、舌小帯形成術、中心静脈ポート除去術が予定された。1歳時に中心静脈ポート造設術と胃瘻造設術を受けるも、中心静脈ポートは使用不能であり、1歳5ヵ月の受診時には精神遅滞、易感染性、肝機能異常を認めたため、口蓋形成術よりも糖原病の治療が優先されていた。血糖コントロールの安定化と好中球、肝機能の正常化が得られたため、全身麻酔下で口蓋形成術を行うことになり、術前より麻酔管理上の問題点である血糖コントロール、代謝性アシドーシス、易感染性への対策を講じた。その結果、周術期の血糖値は良好にコントロールされ、中心静脈ポート除去部、口蓋形成創部の治癒は遅延したものの、感染は予防し得た。

2ヵ月男児。先天性に四肢欠損、小下顎症、口蓋裂、頬骨と筋突起の癒着および正中部の上下顎癒着があり、Oromandibular-limb hypogenesis spectrumと診断された。全く開口できないため、経鼻胃管での栄養管理がなされていたが、骨癒着が進行する前に早期の癒着剥離術が必要とされ、全身麻酔下での左側筋突起切除術および上下顎癒着離断術が予定された。開口不能で経口による気道確保が困難なため、片側の鼻腔にエアウェイを挿入した状態での全身麻酔下経鼻気管支ファイバー挿管法を採用した。その結果、安全に気道確保ができ、麻酔を維持することができた。