嘉田 晃子

厚生労働科学研究費補助金事業「包括的脳卒中センターの整備に向けた脳卒中の救急医療に関する研究」 (研究代表者 飯原弘二) の中で, 日本脳神経外科学会, 日本神経学会および日本脳卒中学会教育訓練施設を対象に, 1) 米国ブレインアタック連合が推奨する脳卒中センターの推奨要件 (専門医, 診断機器, 専門的治療, インフラ, 教育研究) に関する施設調査を施行し, 749病院から回答を得て, 施設ごとの推奨要件の充足率に歴然とした格差が存在すること, 2) 脳卒中診療に従事する専門医の約半数が, 疲労やストレスなどが原因で仕事への意欲が大幅に低下する「燃え尽き症候群」の恐れがあることを明らかとした. 3) 2011年度にはDPC参加病院256施設において2010年度に加療した急性期脳卒中症例53,170例を登録し, 本邦における単年度の調査としては過去最大規模の横断調査を施行し, 死亡率に影響する施設要因, 人的要因について解析を行っている.

【背景】ニフェカラントは，我が国で開発されたIII群静注抗不整脈薬である．治療抵抗性の致死的不整脈（心室頻拍；VT，心室細動；VF）に対して適応があり，その投与は心停止に陥った危機的状態において考えられる最大限の除細動治療の一つといえる．ニフェカラントは，純粋なK⁺チャネル遮断薬であり，心機能への悪影響が少ない，除細動閾値を改善させるなど，同じIII群薬であるアミオダロンとは異なる特性を有している．【目的】院外心停止症例を対象に電気的除細動（DC）補助手段としてニフェカラント使用実態を調査し，その有効性と安全性について検討する．【方法】多施設共同レジストリ研究（国立循環器病センター，千里救命救急センター，三島救命救急センター，大阪大学高度救命救急センター）．対象は，(1)3回のDC，エピネフリン静注およびその処置移行のDCに抵抗を示す院外心停止症例，(2)生存例については患者自身より同意を得られた場合（ただし患者の状態によっては家族などの代諾者からの文書同意でも可）とし，生存入院を主要評価項目として検討した．【結果】2006年2月～2007年2月にかけて23症例（男性21例，女性2例，66±12［SD］歳）が仮登録され，うち2症例は同意が得られず，3症例が除外基準に抵触した．解析対象となった18症例（初期ECG波形：VF13例，心静止3例，その他2例）のうち，Dr. Car使用は8例（61％），生存入院は13症例（72％）であった．覚知からニフェカラント使用までの時間は38.5分，使用量は25mg（いずれも中央値）であった．QT延長に伴うtorsade de pointes（TdP）が認められたのは1例のみであった．【総括】院外心停止例に対するニフェカラント投与後のQT延長・TdPの合併は少数であった．今回の多施設共同レジストリ研究では，ニフェカラント投与はDCの有望な補助手段である可能性が示唆された．

Aspirin inhibits platelet activation through the permanent inactivation of the cyclooxygenase (COX) activity of prostaglandin H synthase-1 (referred to as COX-1), and consequently inhibits the biosynthesis of thromboxane A2 (TXA2), a platelet agonist. Recent meta-analysis has revealed that long-term aspirin administration has clear benefits for the secondary prevention of cardiovascular diseases with an odds reduction of 23% and an absolute risk reduction of 3.1% over 2 years. However, this indicates that not all individuals respond equally to aspirin therapy and cardiovascular events may occur during aspirin therapy, this is often denoted as "clinical aspirin resistance". Several reports have, indeed, suggested that the effect of aspirin administration varies considerably among the patients at high risk for cardiovascular events. Approximately one forth of the patients showed persistent platelet reactivity in vitro despite the use of aspirin (denoted "laboratory aspirin resistance"), this was determined by laboratory tests including the test for arachidonic acid-induced platelet aggregation and the assays using point-of-care devices. Recent clinical studies have proposed that resistance to aspirin (laboratory aspirin resistance) can relate to the cardiovascular outcomes in patients treated with aspirin (clinical aspirin resistance). A systematic review and meta-analysis on aspirin resistance have indicated that patients who are resistant to aspirin are at a greater risk (odds ratio: 3.85) of clinically important cardiovascular morbidity than patients who are sensitive to aspirin. However, many issues are yet to be resolved in order to apply the concept of "aspirin resistance" to actual clinical practice. The relevance of the various ex vivo functional indexes of platelet capacity to in vivo platelet activation and the precise mechanisms underlying aspirin resistance are still largely unknown. To assess what kind of laboratory assays is the best predictor for cardiovascular events and the risk factors of aspirin resistance, including non-compliance, concurrent intake of other drugs such as nonsteroid anti-inflammatory drugs, and polymorphism of COX-1, we have conducted a multicenter, prospective cohort study (ProGEAR study). We hope that these results will contribute to an individualized antiplatelet therapy through the identification of aspirin nonresponders as a high-risk group for cardiovascular events.