山内 一信

慢性疾患の増加に伴う疾病構造の変化に伴い，病気を科学的な視点で捉えるだけでなく，病いとして捉えるナラティブ・ベイスド・メディスン(NBM)が重要視されている．コンピュータによる協調作業支援および発想支援の研究として行われてきた知的対話処理システムを応用し，話題構造の可視化による医師－患者コミュニケーション支援手法の開発を試みたのでここに報告する．一般診療におけるNBMの実践のプロセスを斎藤は，(1)患者の病いの体験の物語りの聴取プロセス，(2)共有のプロセス，(3)医師の物語りの進展のプロセス，(4)物語りのすり合わせと新しい物語りの浮上のプロセス，(5)医療の評価のプロセス，と位置づけている．第一段階として，斎藤のプロセスを参考に，一般診療における医師－患者間の話題の関係を可視化するシステムの構築を試みた．第二段階として，以下の3段階の手順を踏んで話題構造を可視化した．手順1)原文を医師と患者の発言に分けた後，それぞれ独立に話題境界を指定し，それぞれの話題のまとまりを，医師はTOD 1，2・・，患者はTOP 1，2・・とブロック化し，これをテキストオブジェクトとした．手順2)各テキストオブジェクトの話題を表す特徴ベクトルを構成し，すべての組み合わせについて，特徴ベクトルの内積をとることで，テキストオブジェクト間の話題の類似性を算出した．手順3)話題と話題間の類似度を時系列に並べて可視化した．第三段階で，このシステムの効果と有用性について，文献と実際の診療場面における医師と患者の会話分析を行い，良好な結果を得た．

マーケティングの視点からは医療はサービスであるといえる. しかし, 普通のサービスと同じかといえばそうではない. その差は情報の非対称性が非常に大きいこと, 成果が不確実なサービスであること, ニーズに基づくサービスであること, などから生み出される.しかしながら, 医療においても, 一般のサービスと同じように顧客 (患者) 満足の追求といった視点は以前にも増して重要になってきており, 本稿では, 顧客満足, 質の評価といった視点から, 医療へのサービスマネジメント, マーケティング思考の応用を考察した・その結果, 機能分化 (セグメンテーション) の重要性が確認された.

<p> 近年，消費者(患者)が自分たちの服用する薬剤や薬剤情報についての関心が高くなっているが，その実態についての報告は少ない．一般消費者の薬剤あるいは薬剤情報に対する現状を明らかにする目的で，薬剤および薬剤情報について2種類のアンケート調査を行った．</p><p> 調査1は，首都30 km圏において調査対象を満15歳から65歳の一般男女個人とした．抽出方法は住民基本台帳より層化2段抽出とし，調査方法は調査員の訪問による質問紙の留め置き調査とした．実施期間は平成13年6月28日から7月11日，対象は1,665人である．調査1では，薬剤情報についての消費者のとらえ方，薬剤情報の希望入手先を明らかにした．</p><p> 調査2は，一般消費者対象にアンケートを男性409人，女性422人に実施したもので，PL顆粒(処方用感冒薬)，バイアグラ(処方用インポテンス改善剤)，パブロン(市販用感冒薬)の使用経験，認知，認知方法の違いを明らかにした．</p><p> 消費者は医療・薬剤情報を必要としているが，現行ではそれが正しく提供され，解釈されているとは限らない．その意味で適切な情報提供が望まれる．その手段として，医療機関からの情報提供をもっと積極的に行うべき必要性が示された．</p>

広告や情報提供は、消費者の必要に対応しなければならない。しかしながら、消費者や患者がどんな情報を必要としているか、という調査は少ない。今回われわれは消費者に対して、医療情報についてのアンケート調査を実施したので報告する。<BR>信頼できる情報源について「第三者機関」を望む意見が大きかった。これは、消費者が客観的な評価を期待していることの現れであろう。たとえば、日本では1995年から日本医療機能評価機構が医療機能評価をはじめているが、認定を受けた病院数が日本の全病院の1割にも満たない状況である。<BR>また希望する医療情報提供については、医療機関からの情報を望むものが圧倒的多く、医療機関の広告・広報活動に対する期待の大きさを裏付けた。日本でも医療機関の広告規制緩和は徐々に進みつつある。しかし、一方で広告は、無駄な医療需要を作り出す恐れもある。適切な広告規制緩和が望まれる。

<p> 患者にとって重要なことのひとつは，質の高い医療情報が適切なタイミングで入手できることである．そのためには，情報提供者の一角である医師が適切な医療情報を提供できる環境をととのえること，また医師がEBM等に基づいた治療を行うための情報源として有用で，かつ患者と双方向でのやりとりができるインターネットの利用環境を整えることが重要である．</p><p> 我々は日本人医師のインターネットリテラシーに関してアンケートによる検討を行った．調査は2001年1月に郵送にて実施し，アンケート郵送数は60,000通(24万名の医師からランダムに抽出)，回答数は14,105通，回収率で24%であった．その結果，医師のPC，E-mailアドレスの所有率はかなり高かった．インターネットへのアクセス環境は，医師の年が上がるにつれて整備されていなかったが，現在アクセス環境整備の計画中の例も多く，今後改善されていくことが推測される．アクセス場所については，勤務医は病院と自宅が半々，開業医は自宅のほうが多かった．</p><p> インターネットを介しての医療情報入手経験ありは80%であった．インターネットを介しての医師間での医療情報交換は48%，患者対応は20%が実施している．</p>

近年,医療改革については,経済財政諮問会議,財務省,厚生労働省,日本医師会,健康保険組合連合会など多くのプレーヤーがそれぞれの立場から意見を主張しているが,まとまった方向性はでていない。しかしながら,消費者である患者に適切な医療情報が多く伝わることに異を唱える人はほとんどいない。今回,われわれは病院の医療情報開示に対する状況および病院の経営主体によって医療情報の開示に差があるかどうかを調査した。<BR>日本病院会会員病院(2,588施設)を対象に当該病院の事務長に回答を依頼する無記名式郵送質問紙調査を行った。有効回答は743通で回収率は27.8%であった。内訳は,国立病院:54,都道府県市町村立:173,日赤:23,済生会:24,厚生連:22,社会保険団体:23,公益法人:47,医療法人:238,学校法人:35,会社立:14,個人:27であった。<BR>「診療情報管理体制」は個人,医療法人立が積極性に乏しい。日本赤十字社が積極的であった。「診療情報提供」「セカンドオピニオン」については個人が積極的であった。<BR>「患者苦情収集」では投書箱はほとんどの病院に設置され,投書箱以外の苦情の収集については,学校法人,都道府県・市町村立,日赤があまり積極的でなかった。支払い明細の発行については,社会保険団体立があまり積極的ではなかった。患者からのレセプト開示では国立病院,日赤,済生会,公益法人,会社立病院が100%要求にこたえていたが,個人ではやや低かった。また会社立病院であるから,特別に何かをおこなっているということはなかった。

<p> 近年，消費者の医療に対する関心が高まってきている．この傾向は発見される医療事故数の増加に伴い，ますます増えていくと思われる．一方，厚生労働省も医療機関の広告規制の緩和を第4次医療法改正で3月1日から行った．米国では，患者の医療情報を保護する法律であるHealth Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)といった法的な保護のもとでインフラ，リテラシーともに充実しているために，消費者が医療情報を多く入手できる環境にある．それは治験への積極的な参加となって現れている．この原因を，元来の国民性や医療のシステムの違いに帰する考え方もあるが，制度的な後押しがなされている部分にも着目すべきである．一方日本では，例えば治験患者募集広告のように規制緩和を行うだけでなく，消費者が正しい医療情報を豊富に入手できるようなインフラを構築しなければならない．</p>

<p> 日本の国民医療費は対GDP比ではそれほど高くない．日本の国民医療費が安かった原因には，広義の市場取引と考えられる日本の医師・患者間の取引費用が少なかった可能性が大きいと考えられる．取引費用とは市場機能を維持するのに必要な費用である．しかしながらインターネットなどの新しい技術が医師・患者間の取引に影響を与えていくであろう．</p><p> 市場取引が正常に機能するには，その機能を補完する機能の発展が必要である．インターネット利用の医療費に与える効果を検証するには，医療保険料と患者自己負担分の和で表される国民医療費統計に含まれる医師・患者間の取引のみならず，国民医療費統計に含まれない医療市場の補完費用となる医療関連費を考慮にいれなければならない．日本では旧来この費用が少なかったためにこの部分は無視され得たと思われる．しかし今後は，この費用を支払い得ない人に医療デジタルデバイドが発生する可能性もある．</p>

The clinical significance of beta-thromboglobulin (β-TG) and platelet factor 4 (PF-4) levels were evaluated in 26 patients with atrial fibrillation (af) complicated by valvular heart disease (VHD), 73 patients with of but without valvular heart disease and 57 normal subjects. The β-TG level was significantly higher in af patients without VHD than in normal subjects (49.4±35.8ng/ml vs 31.2±14.0ng/ml, p<0.01) and in af patients with VHD than in normals (64.1±52.8ng/ml vs 31.2±14.0ng/ml, p<0.01). Af patients with or without VHD tended to show high levels of PF4 compared with normals (af patients without VHD: 34.1±45.5ng/ml, af patients with VHD: 18.6±27.2ng/ml, normals: 11.6±8.2ng/ml). There was no correlation between β-TG levels and age in af patients without VHD or in normals. There was also no correlation between β-TG levels and heart rate in af patients without VHD.<br>The activation of platelets was suggested in patients with atrial fibrillation on the basis of increased levels of platelet releasing substances, especially in those with VHD. The high levels of β-TG and PF4 in patients with atrial fibrillation may be one explanation for the high incidence of thromboembolism in these patients, indicating the necessity of antiplatelet therapy.

心房細動 (AF) および期外収縮は加齢とともに有意に増加する. 過去10年間, 人間ドック検査を受けた約24万人の12誘導心電図の検討ではAF頻度は70歳以上の高齢者においては (男性2.5%, 女性0.3%) 若年者に比し有意に高かった. 老年科診療においてはAFはより高頻度にみられ, その治療は日常診療で大きな比重を占める. 高齢AF患者の3大基礎疾患は弁膜症, 高血圧性および虚血性心疾患であり, 10%は孤立性AFであった.<br>AFでは統一ある心房収縮はなく, 心室充満および1回拍出量は主に急速充満に依存し, 後者はRR間隔および流入抵抗により規定される. Pulse Doppler 法による研究では個々の患者では左室流入量および直続心拍の1回拍出量はRR間隔のみに依存するように思われ, RR間隔が個々の患者に固有の閾値より長い場合にはほぼ一定の値を示したが, R-R間隔が閾値以下となればその短縮に伴って直線的に減少した. R-R間隔閾値は左室流入抵抗に依存し, 僧帽弁狭窄症, 左室 compliance 低下症例では延長する. Pulse Doppler 法による検討では健常男性でも左室 compliance は加齢とともに低下することが示され, AFは, 有意な心疾患のない場合でも高齢者により大きな心血行力学的負担を課すると考えられる.<br>発作性AF患者の treadmill 試験ではAFは洞調律に比し著しく強い心拍数反応を示し, この過剰心拍数反応がAFでみられた運動時間短縮の原因と考えられた. Digitalis は運動に対する心拍数過剰反応を軽減し, 運動耐容能を有意に改善したが, 多くのAF患者で運動時心拍数はなお過多と思われた. Digitalis 維持投与下のAF患者に verapamil 80mgまたは diltiazem 60～90mgを1回経口投与後には運動時心拍数はさらに抑制され treadmill 運動時間は有意に延長した. しかしβ遮断薬は心拍数の高度抑制にもかかわらず有意な運動耐容能の改善を示めさなかった. Digitalis とこれらのCa拮抗薬との併用はAFの運動時心拍数コントロールに有効な治療と考えられた.<br>頭部CT検査を受けた急性脳血管障害患者432名の検討ではAFの頻度は, 脳出血に比し脳梗塞では有意に高かった (18.8% vs 2%). 脳血管写を受けた急性脳血管障害患者72名では, AF頻度は脳出血患者37名で2.7%, 脳血栓患者29名で20.7%, 脳塞栓患者5名で80%であり, 前2者に比し後者では有意に高かった. 脳血管写で確認した脳塞栓患者102名では73名がAFを示し, うち23名は孤立性AFであった. これらの所見は, 脳梗塞がAFの存在と密接に関連していることを示し, 孤立性AFも塞栓症の原因となりうることを示唆する. 脳塞栓の危険性の高い患者の同定およびその防止はAF患者の管理における緊急課題である.